Aanmeldformulier

Informatie aanmelding

chat-icon

Het aanmelden van uw kind kan middels het contactformulier.

Ook kunt u uiteraard een e-mail naar ons sturen (info@psychologievaneldik.nl) als ook de aanmelding telefonisch doen. Wij zijn telefonisch bereikbaar op werkdagen tussen 13.00 en 13.30 uur op 0344-615994.

Wij gaan zorgvuldig met uw gegevens om, meer informatie hierover kunt u lezen in de Privacy Verklaring.

Contactformulier

document-icon

    Voor- en achternaam kind/jeugdige (verplicht)

    Geboortedatum kind/jeugdige (verplicht)

    Straat & huisnummer

    Postcode & plaats

    Huisarts

    Verwijzer

    E-mailadres (verplicht)

    Telefoonnummer (verplicht)

    Bericht

    Ik geef toestemming om de gegevens die ik heb ingevuld op te slaan en ga ermee akkoord dat deze zullen worden gebruikt om contact met mij op te nemen. Lees hier onze Privacy Verklaring.

    [recaptcha]